Помочь человеку остаться в живых после инсульта. Эта задача для медиков первостепенная, но никак не единственная.
Успешно сработала реанимация, вовремя начали лечение хирурги и неврологи, справился организм – но дальше предстоит дело не меньшей сложности. Дальше долгое и терпеливое возвращение пациента к нормальной жизни.
В неврологическом отделении №1 в Тольяттинской городской клинической больницы № 5 над этой задачей под руководством лечащего невролога сразу начинает работать мультидисциплинарная бригада специалистов: врач лечебной физкультуры, инструкторы и методист ЛФК, клинический (медицинский) психолог и логопед. И по словам методиста-инструктора ЛФК Анны Николаевны Барановой, после первого этапа реабилитации улучшения фиксируются у 95% пациентов.
— В былые времена при работе с пациентами после инсульта считалось, что на несколько суток человека надо оставить в полном покое и только наблюдать, проводя поддерживающую лекарственную терапию. Однако с развитием медицинской науки выяснилось, что это неправильный подход. Наоборот, реабилитацию надо начинать как можно раньше — как только определили, что отрицательные явления в организме не нарастают. Именно раннее начало реабилитации дает наибольший шанс на восстановление организма и предотвращение инвалидизации.
— Почему нужна именно мультидисциплинарная бригада специалистов разного профиля?
— Ослабление функций организма у человека после инсульта обычно множественные и разного характера. Нарушения речи, глотания, нарушение движений, спастические явления… И восстанавливать все это желательно в одно время, не запуская.
По сути, первый этап реабилитации начинается еще в реанимации, а уж тем более после перевода пациента из реанимации в палату.
— Что именно делается на этом первом этапе?
— Напомню, что на базе нашего отделения, неврологии №1, развернуты койки нейро-реанимации, то есть это все рядом. Так что сразу после того, как непосредственная опасность жизни снята, наряду с лечением начинается и постуральная коррекция (позиционирование, лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений в период малой мобильности, и для стимуляции активизации организма.) В первые сутки очень важно правильно уложить пациента. Сначала надо перевести из положения лежа в полусидячее, подобрать наиболее подходящие упражнения…
Если нет нарастания негативных симптомов, то на вторые сутки мы уже говорим о постепенной вертикализации. Третьи-пятые сутки — задача посадить пациента, в зависимости от сложности инсульта; некоторым пациентам уже можно помогать ненадолго вставать. Седьмые -десятые сутки (для кого-то раньше, для кого позже) — надо поставить пациента на ноги. Разумеется, у всех разная и тяжесть инсульта, и степень нарушений, так что комплекс реабилитационных мер для каждого пациента подбирается строго индивидуально.
— Вертикализация – это сложно?
— Непросто. Представьте, когда у пациента не работает рука, нога, нарушена память, речь, он не может сам садиться, есть, ходить в туалет, он не помнит своих родственников, знакомых — а у него ещё и вес около 90 кг или больше. Однако у нас в отделении имеются современные функциональные кровати с возможностью регулирования их под нужные пациенту положение и фиксирование. Есть специальный вертикализатор, ходунки. И наши медсестры по уходу за пациентами всегда готовы не только помочь пациенту, но и обучить родственников ухаживать за ним. У многих пациентов после инсульта в первые дни есть когнитивное снижение, они не могут объективно оценивать реальность. Бывают и неадекватно возбужденные, что является противопоказанием к ЛФК, сначала надо пациента успокоить. Но это редко — гораздо чаще человек недопонимает, не разговаривает. Объясняем жестами, как-то еще; зачастую первые гимнастические упражнения ЛФК приходится проводить самому инструктору — к примеру, сгибать-разгибать ногу пациенту. Что-то помогает — хорошо, продолжаем использовать, что-то нет — меняем действие на другое. Так от пассивного участия пациента в процессе переходим к пассивно-активному, а затем уже и к активному. К той гимнастике, которую пациент может делать самостоятельно.
Восстановлением навыков глотания и речи занимается логопед. Там своя методика — стимулирующие массажи, упражнения и т.д.
— А лечение в это время ведь продолжается?
— Да, разумеется. Врач-невролог ведет пациента от поступления до выписки. Назначает и корректирует процесс лечения, наблюдает состояние пациента, при необходимости назначает консультации других специалистов. И наша работа строится под его контролем и в тесном взаимодействии. В отделении ежедневно проходят совместные реабилитационные обходы, где определяется тактика ведения пациента. Лечащие врачи продолжают свою работу, мы – делаем свою.
Реабилитация — это ведь не про болезнь, это про восстановление. Через движение.
— Сколько вообще времени занимает реабилитация после инсульта?
— В среднем полгода, но по-хорошему — до двух лет. Наш первый, начальный этап реабилитации — 10-14 суток. Результативность его наглядна: если, например, изначально пациент не мог даже самостоятельно сидеть, то 95% после прохождения «через наши руки» имеют улучшения. В теории, конечно, желательно, чтобы после первого этапа реабилитации пациент мог самостоятельно подниматься, стоять и ходить, но так, к сожалению, получается не всегда. Поэтому мы обязательно обучаем родственников, ухаживающих — тех, с кем пациенту предстоит жить дома.
Второй этап реабилитации в Самарской области сейчас проводится в Ставропольской ЦРБ, санатории «Волга», частной клинике «Медгард» в Самаре, в Сергиевских минеральных водах. В нашей больнице в начале февраля 2023 года открыты 5 коек реабилитации второго этапа на базе неврологического отделения 2, а в перспективе в текущем году будет создано полноценное отделение на 20 коек.
Третий этап — амбулаторный, то есть восстановление на дому, под периодическим наблюдением специалистов поликлиники по месту жительства. К этому этапу пациент уже должен максимально самостоятельно двигаться и обслуживать себя сам.
Успех восстановления очень зависит от тяжести инсульта и степени нанесенных им повреждений в мозге, зависит также от состояния организма и его попутных хронических заболеваний… А еще этот успех зависит от терпения и настойчивости человека, который хочет восстановиться. Ибо самая распространенная причина ухода в инвалидность — устал делать гимнастику, надоело, разочаровался, перестал. Вот тогда ограниченность движений наступает весьма быстро…
… Хочу еще раз подчеркнуть крайнюю важность ранней реабилитации. Наш этап — это профилактика контрактуры мышц и суставов (Устойчивое ограничение движений в суставе. Проявляется уменьшением объема или отсутствием движений, нарушением функции, иногда — вынужденным положением конечности), застойных спастических явлений, которые могут со временем привести к тому, что все так и останется скрюченным. Это все надо разрабатывать и убирать вовремя. Более того, если, например, вовремя не поставить ходьбу — пациент так и будет ходить с затруднениями. Достаточно две-три недели походить неправильно — потом уже переучиться будет крайне сложно.
На нашем этапе закладывается способность переносить нагрузку. Если это не сделать вовремя — на втором этапе придется начинать всё заново, только еще и время будет упущено, что станет дополнительным отягощением.
— В чем задачи логопеда и клинического психолога в вашей бригаде?
— Логопед прежде всего занимается восстановлением навыков глотания. Речь восстанавливается еще дольше движений. И, кстати, не каждый логопед может работать с такими пациентами, так как у инсультников свои причины нарушения речи — соответственно, свои и методы работы с этим.
Что касается психолога. Психолог у нас клинический, то есть с медицинским образованием, полностью понимающий, что происходит в плане болезни. Инсульт, как правило, не возникает сам по себе — он результат стресса или определенного образа жизни. И эти причины надо убирать. Другой аспект — далеко не все пациенты, например, не ходят после инсульта по физическим причинам. Чаще физически они как раз могут, но… страх не дает. Здесь тоже необходима работа психолога. Отдельная большая проблема — многие пациенты стесняются такого своего состояния, это их угнетает и мешает восстановлению. А между прочим, инсульт сейчас «молодеет», много пациентов сорокалетних и даже меньшего возраста. Им еще жить да жить, и как эта жизнь будет складываться у них после инсульта — здесь очень нужна работа психолога.
— Скажите, полное восстановление после инсульта возможно? Такое, чтобы вот совсем ощущать себя, как раньше?
— К сожалению, это довольно редкий случай. Надо понимать и готовить себя к тому, что точно так же, как до инсульта — уже не будет. Но научиться с этим жить и жить полноценно — можно, а помочь в том наша основная задача.