Эксперты в области социологии медицины – о том, какие трудности ожидают забеременевшую женщину.
Совсем недавно Тольятти встречал на своих улицах парад колясок, о котором мы уже сообщали. Лучезарное событие стало поводом рассказать о прелестях результата беременности, но не стоит забывать, что ему предшествует не самый легкий путь. И к пути этому, по заверению экспертов в области социологии медицины, лучше готовиться заранее. Среди специалистов с подобной точкой зрения – социологи Ольга Мельникова и Анастасия Новкунская, чья работа тесно связана с изучением именно беременности. С представителями экспертного сообщества корреспондент встретился во время Летней школы социальных наук, которая недавно состоялась в Санкт-Петербурге.
– Предположим, что по плану или вне плана женщина получает положительный результат при прохождении теста на беременность. Какие проблемы ее ждут в первую очередь?
Анастасия Новкунская:
– Первая в очередности проблема – что делать, куда идти. Эта информация оказывается далеко не всегда очевидной. Какие справки нужно собрать, на что женщина может рассчитывать во время беременности. Например, существуют на государственном уровне продуктовые возмещения во время беременности, но узнать о них очень сложно.
Ольга Мельникова:
– Первый раз слышу об этом.
А.Н.:
– Вот, женщина, которая сама родила, впервые об этом слышит. Сейчас появились замечательные многофункциональные центры. Это очень хорошая штука, которая стала работать как информационный медиатор, который покажет женщине целый перечень услуг, на которые она может рассчитывать. Но даже я со своим образованием и вовлеченная в эту тему далеко не сразу смогла понять, на что из этого перечня я могу рассчитывать. И собирать справки по многим из пунктов было очень затратно.
О.М.:
– Сегодня ответственность женщин за сбор бумаг очень сильно возрастает. Через систему женских консультаций это становится видно. Если женщина своевременно обращается туда, то ей дадут информацию. А в разных регионах разные нормы. Женщине надо быть постоянно начеку, чтобы получить социальные гарантии. Родовой сертификат нужно вовремя взять. Если женщина не делает это в срок, то иногда отношение к будущей мамочке такое, будто она пришла просто бесплатно родить.
Но вообще ситуации женщин многообразны. Каждая беременность поставлена в некий социальный контекст. Из того, что я вижу, поиск специалиста, который будет работать с женщиной на одной волне, становится проблемой, если у женщины есть решение рожать. Встает вопрос о взглядах на траекторию беременности – насколько эти взгляды совпадают у женщины и врача. К примеру, есть сторонники естественного подхода в родах. Врачи, которые считают, что женщин надо меньше пичкать таблетками. А есть сторонники медикализированного подхода, которые считают, что медицинское вмешательство в процесс беременности важно и обязательно.
И одним из самых важных вопросов сегодня оказывается отношение к беременности со стороны работодателей. Значительная часть дискриминации на трудовом рынке связана с потенциальной беременностью женщины. Если мы обсуждаем проблему теневой экономики, то беременность как раз попадает в зону риска и женщина не получает социальных гарантий. Во время беременности женщина очень сильно теряет в своих экономических возможностях. Такой спектр проблем приходит в голову первым.
– В Госдуме лежит проект закона о выведении абортов из системы обязательного медицинского страхования, и на сегодня дискуссия о репродуктивном выборе женщин довольно подвижна. Как эти социальные процессы влияют на тех женщин, чья беременность оказалась вне планов?
А.Н.:
– Что касается этого законопроекта, то здесь однозначно негативная оценка и медиков, и социологов. Кто является основным потребителем этой услуги по ОМС? Это самые уязвимые группы. В некоторых регионах даже нет частных клиник, которые могли бы оказать эту услугу. Если мы можем говорить даже о возможности принятия такого закона, то в перспективе речь уже будет идти о криминализации абортов и повышении уровня материнской смертности.
О.М.:
– Здесь встает этический вопрос. Является ли женщина гражданином, который имеет право распоряжаться своим телом. В малых городах у женщин появляется проблема, которая образовалась в 2012 году при реформировании положения об абортах, связанная с тем, что врач может отказаться от проведения аборта по убеждениям. Если врач единственный, то возникает проблема возможности реализации своего репродуктивного выбора. Получается, что это выбор врача, а не женщины. И здесь вроде бы создаются мягкие условия для врачей, но не для женщин. И более бесправными остаются те, у кого нет денег, чтобы поехать в город и воспользоваться частными услугами.
Одна из моих собеседниц, например, рассказывала, каким образом она и другие врачи-гинекологи подталкивают женщин к более длительному раздумью и принятию решения рожать. Врач имеет все-таки очень большую власть. Еще до введения «недели тишины» они эту неделю оттягивали.
А.Н.:
– Хотя по медицинским показаниям, чем раньше эта процедура будет проведена, тем лучше это будет для женского здоровья.
О.М.:
– Решение женщины не воспринимается всерьез и считается, что это мнение надо переламывать на этапе поступления ее с уже готовым решением. Текущая общественная дискуссия очень тесно переплетается с правом женщины на свое тело. У сторонников запретов абортов проскальзывает идея, что женщине нужно в любом случае рожать. Если ребенок нежеланный, то отдавать его государству. Но замалчивается, какой ценой женщине дается беременность. Как это влияет на ее здоровье. Считается, что женщине родить – ничего не стоит. Выноси, отдай, вот и все. То, каким образом устроена медицинская помощь, мне кажется, показывает, что для медиков важнее роды и беременность женщины. Там очень много процедур, анализов, много внимания со стороны медицинского сообщества. И очень мало кто заботится о ее послеродовом состоянии. Также не учитывается, что беременность – это сложный физический труд, довольно сложное физическое состояние.
Считается, что рождение ребенка – один из наиболее значимых вкладов женщины в продолжение существования общества, но именно в этот момент женщина становится наиболее уязвимой. Она страдает физически, морально (и экономически в том числе). Запрет абортов усугубляет это положение.
А.Н.:
– Институциональное ограничение репродуктивного выбора все больше и больше увеличивается. Несколько лет назад была введена «неделя тишины» для тех, кто решил делать аборт. И сейчас идет сокращение показаний для осуществления абортов. Например, теперь из закона убрано социальное показание для прерывания беременности до определенного срока, если в течение беременности умер отец ребенка.
– В своих исследованиях вы замечали, что есть категории женщин, которым особенно сложно взаимодействовать с социальными структурами в течение беременности?
О.М.:
– Есть врачи, которые обходятся вольно с некоторыми категориями женщин. Например, с теми, кто плохо образован. Потому что с образованными женщинами, которые мониторят, что происходит, что врачи делают и что они подписывают, вольности, как правило, не проходят. Врачи определяют как наиболее легкую для себя категорию женщин с небольшим возрастом. Молодые матери, в том числе несовершеннолетние. Потому что они очень послушны. В этом случае есть вероятность того, что будущей мамочкой будут манипулировать, не спрашивая особо ее мнения или легко получая ее согласие.
Другая категория – мигранты. Врачи так же вольно обращаются с женщинами, которые не знают языка. Практически стояли бы уголовные статьи за этими врачами, если бы мигрантки могли рассказать об этом. Потому что это не просто выдавливание плода, метод Кристеллера, который запрещен, а выдавливание с помощью простыней. Когда врач не хотел делать кесарево сечение. Не стоит, конечно, пугать женщин, что с ними всенепременно так будут обращаться, но есть такие свидетельства.
А.Н.:
– Мы можем говорить об институциональном ограничении того, как должна протекать беременность. Есть целая система значков на карточках, которая разделяет женщин на категории.
О.М.:
– Во врачебных практиках сохранился термин «старородящая». И он относится к тем, кто рожал с 25 лет. А с 35 лет женщина вообще более тщательно обследуется во время беременности, потому что считается, что это группа риска по ряду заболеваний и течению беременности.
А.Н.:
– Если мы говорим про ВИЧ-положительных женщин, у некоторых из них отсутствуют средства для платных родов, а роддом может отказаться родоразрешать такую пациентку. Значит, им показано только обсервационное отделение. В Петербурге у нас есть отдельный роддом для этого, но в регионах это чаще просто отделение.
О.М.:
– В том роддоме, где проводила исследование я, было одно отделение с одной койкой. И если туда привозили еще одну женщину с ВИЧ-положительным статусом, то ее просто негде было располагать. Даже мне, постороннему человеку, они высказывали претензию по поводу того, что она больна.
А.Н.:
– Еще статус инвалидности для медиков будет определенной призмой, через которую они будут обращаться с пациенткой. Там будет очень жесткий медицинский регламент. Женщинам часто бывает показано кесарево сечение, и не важно, насколько прямо связано ее заболевание с тем, как она может родоразрешиться.
О.М.:
– То есть, возможность выбора за ней сохраняется, но ей придется очень долго сопротивляться тому выбору, который за нее делают медики, если она с ним не согласна. Плюс есть структурные проблемы, связанные с инвалидностью. Есть кровать Рахманова, на которой происходят роды. Туда нужно забраться и правильно расположиться. Если слегка повреждены руки и ноги, то очень сложно приспособиться к этому оборудованию.
– А что вам приходилось наблюдать в кадровых составах больниц, где вы проводили исследования?
О.М.:
– Дефицит кадров – вездесущая проблема по России. В малых городах эта проблема особенно острая. Специалистов мало, и нагрузка на них большая. Если у врача повышается нагрузка, то, несомненно, уменьшается внимание по отношению к каждой женщине. Тут нужно понимать, что врачи сами находятся в такой ситуации и не они ее себе придумали.
– А что касается сельской местности, пригородных поселений?
А.Н.:
– Есть географические и технологические сложности доступности в этой ситуации, если мы говорим про малые города.
О.М.:
– В Томске, например, зимой из некоторых пригородов можно только на вертолете добраться до роддома.
– В случае если женщина обращается к платным родам, то какие проблемы могут появиться, а какие исчезнуть?
А.Н.:
– Эта тема изучается с 90-х годов. Исследовательница Анна Темкина недавно отметила, что сами врачи говорят: взаимоотношения врача и пациента поменялись. Врачам надоело переключаться с вежливого обращения с платными пациентами на как бы невежливое с бесплатными. И сейчас эта культура коммуникации повысилась.
И еще в случае платных родов вы начинаете действовать как либеральный рефлексивный субъект и выбирать, как вам рожать. В Петербурге ценник платных родов в среднем около 60 тысяч рублей. Но границы колеблются от 30 до 250 тысяч рублей. В регионах же все равно есть проблема: когда женщина приносит врачу сценарий своих родов, для него это нередко становится предметом для иронии.
О.М.:
– Зато в больших городах это считается уже нормой и врачи даже хвалят женщин за личную вовлеченность в процесс.
А.Н.:
– В больших городах есть отдельные платные родовые учреждения. Интересно посмотреть на статистику, которая показывает, что там больше 30% составляют роды с применением кесарева сечения. Хотя общепринятая норма таких родов составляет 20-25%. Заметим, что женщина не может этого попросить, потому что кесарево сечение является медицинской процедурой, которая только назначается. Впрочем, это статистика по Петербургу.
И еще проблема финансов. Бывает, обнаруживается, что, оплачивая роды, вы просто платили за возможность использования отдельного родового зала, но не выбора врача или использования анестезии. Если вы оформляете договор с медицинским учреждением, то вы априори выходите на отношения клиента и провайдера услуг. И стоимость платных родов в этом случае может возрасти.
Справка:
Ольга Мельникова – старший преподаватель кафедры социологии Томского государственного университета, научный сотрудник Центра социально-политических исследований технологий PAST-центр НИ ТГУ. Автор диссертации, посвященной социологическому исследованию практик родовспоможения.
Анастасия Новкунская – бакалавр свободных искусств и наук Бард-колледжа в Нью-Йорке, слушательница программы PhD факультета политических наук и социологии Европейского университета в Санкт-Петербурге.
Интересно: Фоторепортаж Парад колясок 2015
фото: Площадь СвободыВладимир Сахмеев, “Площадь Свободы”